Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân.
1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm do Nhà nước tổ
chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng
xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân.
Theo khoản 1 Điều 2 Luật
bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt
buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc
sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm
sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí
thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
Bảo hiểm y tế thực chất
là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc
và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ,
công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực
hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách
nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh
nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động
là người Việt Nam.
Mức đóng bảo hiểm y tế
do cơ quan, doanh nghiệp chỉ trả phần lớn (khoảng 2/3).
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Hiện bảo hiểm y tế có 2
hình thức tham gia là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Đối với
bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Nghị
định 146/2018/NĐ-CP, đó là: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
Nhóm do cơ quan BHXH đóng. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng. Nhóm được ngân sách
Nhà nước hỗ trợ mức đóng. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm do người sử
dụng lao động đóng. Theo quy định mới nhất tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng
tham gia của bảo hiểm y tế tự nguyện là những người không thuộc 6 nhóm tham gia
bảo hiểm y tế tự nguyện.
Người đóng bảo hiểm y tế
được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở y tế. Các trường hợp tự tử, say rượu,
vì phạm pháp luật... không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.
3. Mức đóng bảo hiểm y tế
Mức đóng bảo hiểm y tế
được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội
bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền
lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
Căn cứ theo Luật Bảo hiểm
y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 và Nghị định 146/2018 NĐ-CP quy định chi tiết về
mức đóng BHYT. Cụ thể:
– Đối với 3 nhóm đối tượng
do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do Quỹ Bảo hiểm xã hội
đóng và nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng: Mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương tháng
làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp hàng
tháng.
– Đối với nhóm hộ gia
đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ
tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ
năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
– Đối với nhóm do Ngân
sách nhà nước đóng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu
là 70% tiền lương cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nông, lâm, ngư,
diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền
lương cơ sở.
4. Mua bảo hiểm y tế ở đâu?
Mỗi đối tượng tham gia
BHYT có một cách mua và địa điểm mua khác nhau. Cụ thể:
– Với học sinh, sinh
viên Học sinh, sinh viên sẽ tham gia BHYT ngay tại trường mà mình đang theo học.
Khi tham gia BHYT, sinh viên, học sinh cần có thẻ học sinh/sinh viên, chứng
minh nhân dân hoặc các giấy tờ tùy thân khác có ảnh để hoàn thiện các thủ tục
tham gia BHYT.
– Với hộ gia đình Hộ
gia đình có thể đăng ký tham gia BHYT tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn
nơi cư trú hoặc Đại lý thu trên địa bàn. Khi đăng ký tham gia, đại diện hộ gia
đình cần chuẩn bị các giấy tờ sau:
+ Tờ khai tham gia BHYT
theo mẫu (mẫu tờ khai sẽ có tại các cơ sở đăng ký BHYT).
+ Danh sách thành viên
hộ gia đình tham gia BHYT theo mẫu.
+ Bản sao có công chứng
sổ hộ khẩu.
+ Bản chính hoặc bản
sao thẻ BHYT của những người đã có thẻ BHYT (Nếu có).
- Với các cá nhân khác,
những đối tượng việc
Những đối tượng việc tại
các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức và người được Nhà nước hỗ trợ sẽ đóng BHYT tại
chính đơn vị nơi đang làm việc hoặc tại cơ quan BHXH trên địa bàn.
5. Quyền lợi bảo hiểm y tế
Đa số những người tham
gia bảo hiểm y tế là những đối tượng tham gia theo hình thức bắt buộc. Vì thế,
nhiều người chưa tìm hiểu rõ về các chính sách và quyền lợi của mình khi tham
gia bảo hiểm.
Khi tham gia bảo hiểm y
tế, người tham gia được hưởng những chế độ và quyền lợi sau:
Được tùy chọn một cơ sở
y tế khám chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn một cơ sở y tế
thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan bảo hiểm
xã hội để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu
vào đầu mỗi quý.
Được giảm chi phí khám
chữa bệnh: Tùy vào từng đối tượng và tình hình bệnh tật, tai nạn…mà người tham
gia bảo hiểm y tế sẽ được miễn phí hoàn toàn hoặc một phần chi phí điều trị,
chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công cộng.
Mức giảm chi phí khám
chữa bệnh đối với các đối tượng như sau:
Trường hợp khám, chữa bệnh
đúng tuyến
Người bệnh sẽ được hỗ
trợ chi trả chi phí khám bệnh theo các mức 80%, 95%, 100% tùy vào từng đối tượng
khác nhau nếu khám chữa bệnh đúng tuyến.
Người được hưởng 100%
chi phí khám, chữa bệnh là:
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan
nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan CMKT đang công tác trong lực lượng CAND.
+ Người có công cách mạng,
bà mẹ Việt Nam Anh Hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh>81%. + Trẻ em
dưới 6 tuổi.
+ Trường hợp chi phí
cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu và khám bệnh,
chữa bệnh tại tuyến xã.
+ Khám chữa bệnh tại
các cơ sở y tế cấp xã.
Người được hưởng 95%
chi phí khám bệnh, chữa bệnh là:
+ Người đang được hưởng
lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
+ Người được hưởng trợ
cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
+ Người thuộc hộ gia
đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế
khó khăn, đặc biệt khó khăn.
Người được hưởng 80%
chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc các đối tượng khác.
Trường hợp khám, chữa bệnh
trái tuyến
Người tham gia BHYT sẽ
được miễn giảm:
40% chi phí điều trị nội
trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
60% chi phí điều trị nội
trú đến ngày 31/12/2020;
100% chi phí điều trị nội
trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh; 100% chi phí tại bệnh viện tuyến
huyện.
Đối với các trường hợp
người tham gia BHYT sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số, người
thuộc hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn sẽ được hưởng mức hưởng đúng tuyến kể cả
khi khám chữa bệnh trái tuyến.
6. Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT là bao lâu?
Hiện nay, thẻ BHYT được
cấp cho người dân không còn ghi thời hạn sử dụng mà chỉ thể hiện thời điểm bắt
đầu có giá trị sử dụng của thẻ. Tuy nhiên, căn cứ vào quy định tại Điều 13 Nghị
định 146/2018/NĐ-CP và khoản 73 Điều 1 Quyết định 505/QĐ-BHXH, thời hạn của thẻ
BHYT được xác định như sau:
- Đối tượng do người
lao động và người sử dụng lao động đóng: Thẻ BHYT có giá trị kể từ ngày đóng
BHYT đến hết tháng mà đơn vị sử dụng lao động báo giảm lao động.
- Người hưởng trợ cấp
thất nghiệp: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất
nghiệp ghi trong quyết định của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền đến khi
không còn là đối tượng được hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Trẻ em dưới 06 tuổi:
+ Trường hợp sinh trước
ngày 30/9: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72
tháng tuổi;
+ Trường hợp sinh sau
ngày 30/9: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày cuối của tháng trẻ đủ 72
tháng tuổi.
- Người thuộc diện hưởng
trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được hưởng
trợ cấp xã hội tại quyết định của UBND cấp huyện đến khi không còn thuộc đó.
- Người thuộc hộ gia
đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế
- xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội
đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người thuộc hộ gia
đình cận nghèo mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT: Thẻ BHYT
có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại quyết định phê duyệt danh sách của
cơ quan nhà nước có thẩm quyền đến ngày không còn thuộc đối tượng đó.
- Người được phong tặng
danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập
bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở: Thẻ BHYT có giá trị sử
dụng từ ngày được xác định tại Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà
nước có thẩm quyền đến ngày không còn trong danh sách theo quyết định của cơ
quan có thẩm quyền.
- Người hiến bộ phận cơ
thể: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
- Học sinh, sinh viên:
Học sinh của cơ sở giáo
dục phổ thông: Thẻ BHYT được cấp hằng năm:
+ Học sinh lớp 1: Giá
trị sử dụng bắt đầu từ ngày 01/10 năm đầu tiên của cấp tiểu học;
+ Học sinh lớp 12: Thẻ
BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm đó.
Học sinh, sinh viên của
cơ sở giáo dục đại học, cơ sở giáo dục nghề nghiệp:
+ Học sinh, sinh viên
năm thứ nhất của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày nhập học, trừ
trường hợp thẻ của học sinh lớp 12 đang còn giá trị sử dụng;
+ Học sinh, sinh viên
năm cuối của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày cuối của tháng kết
thúc khóa học.
- Đối với các đối tượng
khác:
+ Thẻ có giá trị sử dụng
từ ngày đóng tiền BHYT.
+ Trường hợp tham gia
BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên: Thẻ BHYT có giá
trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày nộp tiền đóng BHYT.
7. Thủ tục cấp lại, đổi thẻ BHYT
Căn cứ Quyết định
595/QĐ-BHXH được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH, việc đổi thẻ BHYT
được thực hiện như sau:
Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ.
- Tờ khai tham gia, điều
chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);
- Người hiến bộ phận cơ
thể: Có thêm Giấy ra viện;
- Trường hợp người tham
gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: Bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có).
Bước 2: Nộp hồ sơ và
đóng tiền.
* Địa điểm nộp hồ sơ:
Tùy vào đối tượng mà mình tham gia, người dân nộp hồ sơ tại các địa điểm: UBND
cấp xã, cơ quan BHXH tỉnh/huyện, đơn vị sử dụng lao động, nhà trường.
Đơn vị sử dụng lao động,
UBND xã, Đại lý thu/nhà trường phải hoàn thiện hồ sơ và gửi cho cơ quan BHXH.
* Lệ phí: Không mất phí
(căn cứ điểm d Khoản 2 Điều 23 Luật Phí và lệ phí 2015).
Bước 3: Nhận thẻ BHYT.
Người dân nhận thẻ BHYT
tại nơi mình đã nộp hồ sơ.
Thời hạn giải quyết khi
cấp lại, đổi thẻ BHYT:
+ Không thay đổi thông
tin: Trong ngày khi nhận đủ hồ sơ.
+ Thay đổi thông tin:
Không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.
+ Người tham gia đang
điều trị tại các cơ sở KCB: Trong ngày khi nhận đủ hồ sơ.
(Thời hạn này được tính
từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định)
Nguồn:
DaiLyBaoHiem.com
